■あなたが別れたい工作をしたいのはどんな関係の方ですか?: 夫 妻 彼 彼女
■相談者様と対象者は婚姻関係にありますか?: 結婚している 結婚していない
■2人の間に子供はいますか?: 子供がいる 子供がいない
■対象者達の行動予定は把握できていますか?: いる いない
概略をお書き下さい:
お名前(匿名・仮名でも構いません): 男性 女性
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